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*\"醫(yī)學(xué)界\"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾； 請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。 醫(yī)院上演步步驚心

食指骨折怎么導(dǎo)致了 大 出血？

去年夏天的一個(gè)傍晚，我接到電話通知去骨科參加一例危重患者的搶救。

患者60歲女性，無明確基礎(chǔ)疾病，左食指斷指再植術(shù)后一周，下床活動(dòng)后突發(fā)呼吸困難，伴有難以糾正的低血壓，并短時(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸心跳驟停，意識(shí)喪失。

經(jīng)過心肺復(fù)蘇，已恢復(fù)心跳，機(jī)械通氣，但 仍處于昏迷和嚴(yán)重休克狀態(tài)。 血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重低氧血癥伴有低二氧化碳分壓，心電圖呈現(xiàn)典型的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ ，V 1-3 導(dǎo)聯(lián)倒置（圖1），凝血四項(xiàng)D-二聚體顯著升高。 從血?dú)夥治觥⑿碾妶D、凝血分析等臨床資料看， 診斷急性大面積肺動(dòng)脈血栓栓塞癥應(yīng)該沒問題。

圖1 心電圖結(jié)果

長按識(shí)別下方二維碼，學(xué)習(xí) 急性肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)和影像表現(xiàn) ，看看本則病例診斷合理嗎？ 骨科經(jīng)治醫(yī)師反復(fù)強(qiáng)調(diào)，患者除左食指外無其他傷情，斷指再植術(shù)后即給予普通肝素1.25萬U/日持續(xù)靜滴抗凝，再植當(dāng)天發(fā)生血管危象二次手術(shù)操查，發(fā)現(xiàn)吻合的動(dòng)脈形成血栓，重新吻合血管后持續(xù)肝素抗凝，并囑患者臥床，但未嚴(yán)格制動(dòng)。 鑒于患者仍有明顯的休克，有明確的溶栓適應(yīng)癥。簡單向家屬交待了溶栓風(fēng)險(xiǎn)后，給予尿激酶2萬U/kg靜脈滴入溶栓。 溶栓效果相當(dāng)不錯(cuò)，大約1個(gè)小時(shí)后，患者逐漸恢復(fù)了意識(shí)，血壓也趨于穩(wěn)定，SpO仍在90%左右，隨即將患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)搶救。 隨后的搶救貌似順利，呼吸支持條件穩(wěn)步降低，第2天氧合已恢復(fù)正常，升壓藥也在逐漸減量，似乎成功就在眼前。 但化驗(yàn)血常規(guī)，血紅蛋白降至84 g/L，一天時(shí)間下降了40 g/L?；颊咛幱谌芩ê蟮牡头肿痈嗡乜鼓A段，血紅蛋白顯著下降是并發(fā)大出血的危險(xiǎn)信號。 患者未出現(xiàn)意識(shí)障礙，不可能是顱內(nèi)出血，而且，顱內(nèi)也不可能出這么多血。 胃腸減壓引流胃液清亮，腸鳴音正常，血尿素氮（BUN）未見升高，最常見的上消化道出血也不太可能。 也許是抗休克擴(kuò)容導(dǎo)致了血液稀釋。 抱著一絲僥幸，又觀察了一天，患者血糖。 第二天，沒有僥幸，血紅蛋白降到了危險(xiǎn)的68g/L。 筆者記起曾經(jīng)有溶栓發(fā)生大腿肌間隙出血的病例，便申請了床旁超聲。大腿肌間隙并沒有發(fā)現(xiàn)，反倒是腹部超聲有了重大發(fā)現(xiàn)： 患者脾周、肝周及胰腺前有液性、液實(shí)性回聲，盆腔大量積液（圖2）。 患者發(fā)生了腹腔出血！ 出血若無法控制，面臨的便是剖腹探查和隨之而來的“多米諾骨牌效應(yīng)”。 成功拔管，患者竟出現(xiàn)致命喉水腫 隨后緊急請相關(guān)科室會(huì)診討論，最后達(dá)成共識(shí)： 鑒于患者生命體征平穩(wěn)，剖腹探查風(fēng)險(xiǎn)高，停用低分子肝素，在嚴(yán)密監(jiān)測下，保守觀察，做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。 接下來的一天，幸運(yùn)之神終于光顧，患者的腹腔出血趨于穩(wěn)定，血紅蛋白開始小幅回升。 但是血管超聲發(fā)現(xiàn)患者下肢深靜脈仍存在血栓，凝血分析提示存在高凝狀態(tài)！ 而病患的血小板出現(xiàn)了明顯的下降趨勢（從入院時(shí)的292× 10 ⁹ /L降到了152× 10 ⁹ /L）。 治療存在兩難： 不抗凝，患者有可能再次發(fā)生肺栓塞； 抗凝，一方面有可能加重腹腔出血； 另一方面，從血小板減少情況看，不排除患者發(fā)生了肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。 兩難之際，我們決定在密切監(jiān)測下采用利伐沙班抗凝，避免肝素抗凝導(dǎo)致的HIT。當(dāng)然，依然要冒著一些出血的風(fēng)險(xiǎn)。 第一天，先試探性的用了10 mg的預(yù)防劑量。 第二天，10 mg bid。 第三天，15 mg bid。患者血小板、血紅蛋白穩(wěn)步回升，腹腔出血無加重趨勢，而且患者成功脫機(jī)拔管了！ 拔管后患者沒有任何呼吸困難征象，發(fā)音清晰無嘶啞。然而沒容我們來得及歡呼， 拔出氣管插管4小時(shí)后的患者，竟然出現(xiàn)了致命遲發(fā)性喉水腫。 幾分鐘內(nèi)眼看著患者面色青紫，心率驟降。 所幸，搶救及時(shí)，加上運(yùn)氣好，再次插管成功，把患者從死亡邊緣拉了回來。再次插管三天后，經(jīng)纖維喉鏡確認(rèn)喉水腫消褪后，膽戰(zhàn)心驚地拔除了氣管插管，總算一切平安。 在ICU搶救13天后，患者轉(zhuǎn)普通病房。又17天后，出院回家。出院前CTA檢查右肺動(dòng)脈仍有充盈缺損（圖3），需繼續(xù)抗凝治療。

圖3

本則病例中，有幾個(gè)值得反思的問題：

（1）為什么患者在肝素1.25萬U/d抗凝強(qiáng)度下，仍發(fā)生了致命肺栓塞？

（2）這則病例提示我們，在靜脈血栓性疾病還要注意哪些因素？

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（3） 行醫(yī)治病，有太多的不可預(yù)知性。盡管你提心吊膽，搜集各種的蛛絲馬跡，但你永遠(yuǎn)不可能100%正確。

這例肺栓塞患者的搶救工作中，抗凝并發(fā)癥、溶栓并發(fā)癥、氣管插管并發(fā)癥可謂癥癥要命，步步驚心，有驚有險(xiǎn)，僥幸得到一個(gè)好萊塢式皆大歡喜的大圓滿結(jié)局。 醫(yī)學(xué)知識(shí)＋臨床經(jīng)驗(yàn)＋醫(yī)患雙方運(yùn)氣≈成功，這是當(dāng)下醫(yī)療的現(xiàn)狀，在可預(yù)見的將來，依舊不會(huì)有大的改變。

你們覺得呢？

責(zé)任編輯：彭建萍 ，學(xué)習(xí)更多臨床技能